1. Mikä on hoitoon hakeutumisen ennakkolupa?

Ennakkolupa on maksusitoumus, jolla luvan myöntäjä vastaa ulkomailla annetun hoidon kustannuksista. Ennakkolupa voidaan myöntää toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä annettavaa hoitoa varten.

Ennakkolupa on myönnettävä, jos hoito kuuluu Suomen terveydenhuollon palveluvalikoimaan ja jos sitä ei ole mahdollista antaa potilaalle lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa ottaen huomioon potilaan senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku. Käytännössä ennakkolupa tulee myöntää, jos hoitotakuun määräajat eivät toteudu. Esimerkiksi se, että potilas on tyytymätön Suomessa annettuun hoitoon, ei riitä perusteeksi ennakkoluvan myöntämiselle.

1.1.2014 alkaen ennakkolupapäätöksen on tehnyt Kela. Päätöksestä voi valittaa hallinto-oikeuteen.

Ennakkolupaa voi hakea Kelasta lomakkeella SV 129.

  1. Millä perusteella Kela päättää ennakkoluvan myöntämisestä?

Kela antaa asiakkaan ennakkolupahakemukseen kielteisen tai myönteisen päätöksen julkisen terveydenhuollon lausunnon perusteella. Julkisen terveydenhuollon on lausunnossaan otettava kantaa luvan myöntämisedellytysten täyttymiseen. Julkisen terveydenhuollon lausunto sitoo Kelan päätöstä.

Julkisen terveydenhuollon lausunnon antaa potilaan hoidosta vastuussa oleva taho. Perusterveydenhuollossa tämä voi olla sairaanhoitopiirin sijasta myös kunta tai kuntayhtymä.

Julkisen terveydenhuollon tulee antaa Kelalle ennakkolupaa koskeva lausunto 21 päivän kuluessa lausuntopyynnön vastaanottamisesta. Jos lausuntoa ei saada määräajassa, Kela voi myöntää potilaalle ennakkoluvan. Näissä tapauksissa ennakkoluvan perusteella syntyneistä hoitokustannuksista vastaa se kunta tai kuntayhtymä, jolla on ollut vastuu lausunnon antamisesta.

Pääsäännön mukaan Kela ei ota kantaa siihen, onko hoidossa, jota varten henkilö hakee ennakkolupaa, kyse erikoissairaanhoidosta vai perusterveydenhuollosta. Kela lähettää lausuntopyynnön henkilön asuinpaikan mukaisen erikoissairaanhoidosta vastaavan sairaanhoitopiirin kirjaamoon. Jos kyseessä on perusterveydenhuollon vastuulle kuuluva asia, sairaanhoitopiirin tulee siirtää asia perusterveydenhuollolle. Tällöin lausunnon antamisen määräaika on lausuntopyynnössä määritelty aika (21 vuorokautta). Vaihtoehtoisesti sairaanhoitopiiri voi palauttaa asian mahdollisimman pikaisesti Kelaan, jolloin Kela pyytää asiassa uutta lausuntoa perusterveydenhuollolta. Määräaika alkaa silloin kulua siitä, kun perusterveydenhuolto on vastaanottanut lausuntopyynnön.

  1. Pitääkö potilaan perustella, miksi haluaa mennä hoidettavaksi ulkomaille? Milloin ennakkolupa voidaan evätä?

Potilaan ei ole pakko kertoa, miksi hän haluaa saada hoitoa ulkomailla. Ennakkolupaa varten potilaan tulee kuitenkin antaa selvitys terveydentilastaan.

Ennakkolupaa toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin ei ole pakko myöntää, jos julkinen terveydenhuolto voi järjestää potilaan tarvitseman hoidon Suomessa potilaan terveydentilan ja sairauden todennäköisen kulun kannalta lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa. Ennakkolupaa ei myönnetä hoitoihin, jotka eivät kuulu suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan.

Ennakkolupa voidaan myöntää harkinnan perusteella, vaikka lainsäädännössä asetetut ehdottomat myöntämisperusteet eivät täyty. Esimerkiksi kielellisistä, kulttuurisista tai palvelun hinnoitteluun liittyvistä syistä voi olla tarkoituksenmukaista antaa potilaalle ennakkolupa, vaikka lupaa ei kyseisessä tilanteessa olisi pakko myöntää.

  1. Voiko käydä niin, että lääkäri puoltaa ennakkolupaa ja Kela hylkää sen?

Näin ei voi käydä. Lausunnon antava lääkäri edustaa potilaan hoidosta vastuussa olevaa julkisen terveydenhuollon toimintayksikköä. Lausunto sitoo Kelan päätöstä.

  1. Onko julkisen terveydenhuollon ennakkolupaa koskevaa lausuntoa varten erillistä lomaketta?

Ei ole. Lausunto on vapaamuotoinen kirjallinen lausunto. Se voi olla myös B-lääkärinlausunto. Lausunnosta tulee käydä ilmi hoito, jota varten lupaa haetaan, hoitoa antava kohdemaa ja arvio hoitoajasta. Lisäksi lausunnossa tulee ottaa kantaa ennakkoluvan myöntämisen edellytysten täyttymiseen, esimerkiksi hoitotakuun määräaikojen toteutumiseen. Lausunto on potilaalle maksuton.

Kela on antanut ohjeet julkiselle terveydenhuollolle lausunnon antamisesta ja sen sisällöstä.

  1. Miten toimitaan, jos lausunnon antajalla ei ole potilaan tietoja käytettävissä (jos henkilö esimerkiksi on asioinut vain yksityisessä terveydenhuollossa)? Voiko Kela velvoittaa asiakkaan toimittamaan tiedot?

Potilaan tulee toimittaa ennakkolupahakemuksensa liitteenä lääkärinlausunto tai muu terveydenhuollon ammattihenkilön antama asiakirja, esimerkiksi kopio hoitokertomuksesta tai vapaamuotoinen terveydentilaa koskeva lausunto.

Jos potilas ei ole toimittanut hakemuslomakkeen liitteenä sairauttaan koskevia tietoja, Kela pyytää niitä potilaalta ennen kuin se lähettää ennakkolupahakemukseen liittyvän lausuntopyynnön julkiselle terveydenhuollolle. Kela toimittaa lausunnon antajalle kaikki lupahakemukseen liittyvät asiakirjat.

Jos potilas ei pyynnöstä huolimatta toimita ennakkolupahakemukseen tarvittavia tietoja, eikä julkinen terveydenhuolto pysty tämän vuoksi ottamaan asiaan kantaa, henkilölle annetaan Kelasta päätös hakemuksen tutkimatta jättämisestä.

  1. Voiko potilas valita vapaasti hoitopaikan, jos hän on saanut ennakkoluvan ulkomaille? Kuka vastaa matkakustannuksista?

Ennakkolupa myönnetään yleensä johonkin tiettyyn maahan ja tiettyä hoitoa varten. Lupa on voimassa määräajan. Julkisen terveydenhuollon tulee ennakkolupaa koskevassa lausunnossa ilmaista, mihin maahan ja mitä hoitoa varten lupa tulisi myöntää. Potilas voi näiden reunaehtojen mukaan valita hoitopaikan.

Jos potilaalla on ennakkolupa, Kela korvaa potilaalle sairausvakuutuslain perusteella jälkikäteen matkoista aiheutuneita kustannuksia hoitopaikkaan asti. Sairaanhoitopiiri ei vastaa matkakustannuksista.

  1. Maksetaanko ennakkolupapäätöstä varten pyydetystä lausunnosta lausuntopalkkio?

Ei makseta. Lausunnon antaminen on julkisen terveydenhuollon lakisääteinen tehtävä.

  1. Kuinka paljon ennakkolupa hakemuksia tehdään?

Hakemuksia lähetetään Kelaan noin 200 kappaletta vuodessa.